脑梗死、颈椎病，外周神经损伤的鉴别诊断

一脑梗塞

脑梗塞是指脑部血液供应障碍、缺血、缺氧所导致的局限性的脑组织缺血性坏死或软化。脑梗死常见临床类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，脑梗死占全部脑卒中的80%。与其关系密切的疾病有糖尿病、肥胖、高血压、风湿性心脏病、心率失常、各种原因的脱水、各种动脉炎、休克、血压下降过快过大等。上海市第一人民医院骨科马小军

临床表现主要是出现脑部疼痛，并且伴有一侧肢体疼痛，麻木，甚至瘫痪的情况。突然昏倒、不省人事、半身不遂、言语障碍、智力障碍为主要特征。病人视力，听力的改变，一般是出现双侧的情况。

轻度脑梗患者可以完全无任何症状表现，病情较为严重的患者可能会出现反复瘫痪的情况，这是因为脑部出现暂时性缺血所造成的。若脑梗患者的病情很严重，不仅可出现肢体瘫痪，甚至还可诱发癫痫。若是脑血管出现了大面积梗死，会导致脑内严重缺氧，进而导致患者处于半昏迷或昏迷状态，最严重的甚至可危及患者的生命，由此可见本病的危害有多大。

二颈椎病

颈椎病又称颈椎综合征。是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称，是一种以退行性病理改变为基础的疾患。主要是由于颈椎长期劳损，骨质增生或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓神经根或椎动脉受压，出现一系列的功能障碍的临床综合征。颈椎病的临床症状十分复杂，但多数情况下，患病者多会出现颈部有紧张感或压迫感，有时还会出现背部疼痛、手指发麻无力、头晕目眩等症状。当神经根受到严重压迫时，患者还会出现呕吐、视物模糊、吞咽困难等症状。当本病危及交感神经时，还可导致患者出现心动过速、心前区疼痛等症状。部分患者还会并发脑供血不足，如此便可导致患者出现记忆力减退、嗜睡等情况，最严重可致患者偏瘫，对健康损害很大。

而对于颈椎病引起的头痛，主要以偏头痛为主，同时伴有颈后部的疼痛，但是出现的肢体麻木疼痛的情况，多见于四肢或者是一侧的上肢，或者是双侧上肢出现，不会单独的出现一侧肢体出现麻木、疼痛的情况。颈椎病所引起的听力、视力的改变，主要是出现一侧的听力和视力的改变，一般会伴有明显的颈肩背部的酸胀、疼痛，但是脑梗塞的患者，一般不会出现颈肩背部的疼痛情况。

三周围神经损伤

周围神经损伤是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。损伤后的典型表现：运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。

其余中枢神经系统也就十颈椎病的鉴别诊断主要有以下几点：

1、肢体姿势：观察肢体有无畸形。桡神经伤有腕下垂；尺神经伤有爪状手，即第4、5指的掌指关节过伸，指间关节屈曲；正中神经伤有猿手；腓总神经伤有足下垂等。如时间过久，因对抗肌肉失去平衡，可发生关节挛缩等改变。中枢神经系统损伤引起的肢体畸形恢复期也可存在，但需要追问病史和特征性的体征进行鉴别诊断。

2.运动功能：周围神经损伤引起肌肉软瘫，失去张力，有进行性肌肉萎缩。依神经损伤程度不同，肌力有区别，在神经恢复过程中，肌萎缩逐渐消失，如坚持锻炼可有不断进步。中枢神经系统损伤引起的运动功能是高张力升高，比如继发性肌张力障碍，多是因为中枢基底节壳核、苍白球及丘脑的后核或内侧核等区域损伤引起。

3.感觉功能的检查检查痛觉、触觉、温觉、两点区别觉及其改变范围，判断神经损伤程度。一般检查痛觉及触觉即可。注意感觉供给区为单一神经或其它神经供给重叠，可与健侧皮肤比较。实物感与浅触觉为精细感觉，痛觉与深触觉为粗感觉。神经修复后，粗感觉恢复较早较好。

4.营养改变神经损伤后，支配区的皮肤发冷、无汗、光滑、萎缩。坐骨神经伤常发生足底压疮，足部冻伤，无汗或少汗区一般符合感觉消失范围。

5.神经系统发射

浅反射是皮肤反射，深反射又称为腱发射，病理反射是中枢神经系统损害时才出现的异常反射。病理反射的出现是锥体束损害的确证，说明锥体束失去了对脑干和脊髓的抑制功能。1岁半以内的婴幼儿因锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象，且多侧对称。成年人若出现上述反射现象则为病理反射。病理反射检查临床常用检查方法有：Babinski（巴彬斯基）征、Oppenheim（奥本海姆）征、Gordon（戈登）征、Chaddock（查多克）征等。

腱反射的感受器是肌梭，中枢在脊髓前角，效应器主要是肌肉收缩较快的快肌纤维。若腱反射减弱或者消失，提示反射弧受损，而腱反射亢进，提示高位的中枢病变，比如颈椎病会出现hoffman，肱二头肌，肱三头肌发射增强。临床上常通过腱反射来了解神经系统的功能状态。

值得一提的是反射本身的增加和消失并不能确定神经疾病，因此必须双侧对比，上下对照。正常人群中极少数人可有反射亢进。实际上，只有在伴随以下临床症状中的一个时，反射增强和消失才有意义：①反射消失伴有其他的下运动神经元损害的表现，如无力、萎缩、束颤。②反射增高伴有其他的上运动神经元损害的表现，如瘫痪、痉挛、Babinski征阳性。③反射的幅度是不对称的，这就提示：要么反射低的一侧是下运动神经元损害，要么反射高的一侧是上运动神经元损害。④与稍高脊髓水平的反射相比反射异常增高，这就更加提示在反射减退的脊髓水平和反射增高的脊髓水平之间有损害，如颈椎病C6神经压迫伴有下肢脊髓症状，一侧压迫严重会导致膝跳反射增强，C5神经的二头肌反射正常，对于颈椎压迫定位诊断有重要意义。