静息性脑梗死的相关研究进展

静息性脑梗死又称无症状性脑梗死,因无临床表现,临床医师对其重视程度不够。近年来,随着头颅MRI的普及和广泛应用,很多老年人在行头颅影像学检查时,可发现脑部有陈旧性脑梗死灶,但这些患者并无典型的肢体麻木、无力、言语不利等神经功能缺损的症状或体征,这种脑梗死灶称为“无症状”或“静息性”或“隐匿性”脑梗死。此类患者既往无脑梗死史,而头颅MRI检查时,可见排除其他非血管因素的新发的或者陈旧的脑梗死病灶。SBI病灶在头颅MRI上的信号与脑梗死的病灶相符,主要通过MRI弥散加权成像(b=1000)的高低信号进行判断是否是新发的病灶。临床医师极易对SBI患者漏诊或者过度诊治,为加强临床医师对SBI的认识,本综述结合国内外相关文献,对SBI的最新研究进展进行详细阐述。

1、SBI的流行病学和危险因素

有研究对SBI的危险因素进行了系统评价,发现高血压、年龄、颈动脉狭窄、慢性肾病和代谢综合征均与SBI密切相关,心力衰竭、冠心病、高同型半胱氨酸血症和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征可能与SBI有关,但是,SBI与性别、种族、吸烟、饮酒、肥胖、血脂异常、心房颤动和糖尿病之间的关联仍不清楚[1]。有研究表明,SBI的发病率是症状性脑梗死的10倍[2]。其中老年患者中,不同年龄段SBI的患病率不同,患病率为8%～28%,年龄越大,患病率越高[3]。研究结果发现,>20%的老年人存在SBI,其中30%～40%的SBI患者年龄>70岁[2,4]。在高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭或心房颤动的患者中,SBI患病率为11.1%～61.2%,明显高于健康人群中的SBI患者,其中高血压患者的SBI患病率最低,而糖尿病、慢性肾功能衰竭患者的SBI患病率较高[3,5]。国外有研究结果发现,贫血、收缩压升高影响脑动脉供氧的平衡,导致SBI的发生及发展[6]。除传统脑血管病的危险因素外,双相情感障碍也是患SBI的高危因素[7]。蛋白激酶C基因中的单核苷酸多态性与脑梗死显著相关,蛋白激酶C基因中rs3783799和rs2230500基因型都是SBI的独立危险因素[8]。

2、SBI的机制及转归

普遍认为,SBI是脑梗死的一种,脑梗死形成的原因很多,众所周知,动脉粥样硬化、血液高凝状态和血流动力学改变是构成脑梗死的3个重要因素。目前认为,SBI的发生是多种血管危险因素共同作用的结果,各种危险因素导致脑小血管壁的血管中层平滑肌细胞丢失、纤维素玻璃透明样物质沉积,进而导致管壁增厚、管腔狭窄,引起脑血流减少及血管自动调节机制受损,局部脑细胞缺血导致SBI的形成。研究发现,OSAHS可引起人体内相关炎性因子及血管内皮损伤,促进脑动脉硬化的进程[9]。还可促进脑血管斑块的形成及发展,甚至导致血管狭窄及闭塞[10]。研究者在对当前研究的系统回顾和荟萃分析中发现,中度至重度OSAHS与SBI和脑白质病变的影像学改变呈正相关,但轻度OSAHS与SBI的相关性不明显,因此,OSAHS的严重程度可能与SBI的发生及发展过程有关[11]。OSAHS导致SBI发生的可能机制:(1)OSAHS可以导致高血压患者血压升高[12]。这可能与颅内穿支动脉的闭塞有关。(2)OSAHS可以通过激活全身的炎性反应,导致炎性标志物C反应蛋白和肿瘤坏死因子升高,加重脑小血管损伤,促进SBI形成[13]。(3)夜间呼吸暂停可增加脑血流动力学变化,脑血流动力学异常可导致脑血管内皮功能障碍,加速动脉硬化甚至闭塞的过程。所以,OSAHS与动脉硬化、内皮功能障碍和炎性反应有关。SBI目前具体的发病机制尚不明确,在未来,应该积极开展国内SBI的大样本流行病学以及临床研究,进一步探索SBI的发生和发展过程。

证据表明,SBI可以导致认知功能障碍、痴呆、增加总体死亡率[14]。Koga等[15]研究发现,SBI患者更容易发展为血管性痴呆。SBI在老年人群中的患病率较高,在心血管病、脑卒中和痴呆患者中更为普遍,可发展为症状性脑梗死,加速老年化衰退过程[16]。欧美4项平均随访3～15年的临床研究报道显示,对于SBI患者,控制年龄、性别、血管危险因素后,各项研究均提示SBI是脑卒中的独立预测因素;SBI使未来脑卒中的发生风险增加2倍,基线状态SBI病灶数量越多,随后发生症状性脑卒中的风险越高,且(81%～89%)为缺血性脑卒中[4,17]。

3、SBI的诊断与鉴别诊断

SBI的病灶主要分布在脑穿支动脉供血区域,常见的部位为侧脑室周围及脑干等。MRI各个序列的信号与陈旧的或新发的脑梗死病灶相同。<3mm的病灶为血管周围间隙,应注意鉴别。另外,痴呆患者皮质表面可见<3mm的微脑梗死病灶,因此,SBI应该受到临床医师的高度重视。SBI病灶的诊断标准:头颅MRI检查显示,颅内脑梗死或软化灶直径>3mm;无责任病灶相符合的临床症状或者体征;无外伤、脑炎等其他原因可解释的软化灶;没有脑梗死或短暂性脑缺血发作史。

SBI病灶一般较小,主要从头颅MRI的表现上进行鉴别。SBI以皮质下梗死最常见,占80%～90%,多数为腔隙性脑梗死,直径在3～15mm,少数直径>15mm。主要与扩大的脑血管周围间隙相鉴别:正常情况脑血管周围间隙直径<2mm,而扩大的血管周围间隙直径一般≥2mm,头颅MRI信号与SBI信号相似,而液体衰减反转恢复序列低信号,周边无胶质增生可与SBI相互鉴别。

4、SBI的处理

目前针对SBI的处理,存在两方面的问题,一方面是临床医师重视不够,容易忽略,另一方面是过度诊断带来的过度治疗,增加患者经济及精神负担,浪费国家卫生资源。针对无血管危险因素的腔隙性脑梗死患者,要避免过度治疗。SBI患者应用抗血小板及他汀类药物治疗尚缺乏有关的循证依据。目前,有研究者提出,针对存在血管危险因素的SBI患者,应按照脑卒中一级、二级预防的原则,积极控制危险因素[18]。合并非严重性肾功能不全的SBI患者,建议应用阿司匹林预防脑血管疾病。长期使用阿司匹林或者氯吡格雷仍出现SBI者,应完善血小板功能试验及药物基因组学检测,以调整抗血小板药物及剂量。早期发现并积极治疗SBI,对降低症状性脑卒中和认知障碍的发生具有重要意义。

嵇朋,屈雪萍,郭向东,李小刚.静息性脑梗死的研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志,2020,22(09):1007-1008.