急性心梗与脑梗同时发生，必然还是偶然？

病例介绍

61岁，男性，于2018-8-20入院，主因“左侧肢体无力伴言语不利2天”。2天前轻体力活动下自觉左侧肢体无力，伴左手不能握拳及言语不利，无其它不适，未予诊治。

1天前于我院急诊留观行头颅CT提示脑梗死，给予“羟乙基淀粉、奥扎格雷钠、巴曲酶”等药物治疗，感症状渐加重，遂收入神内科病房进一步诊治。

既往史：“糖尿病”20年，规律服用阿卡波糖，血糖控制不满意；“高血压”20年，最高达180/110mmHg，目前服用硝苯地平控释片降压，血压控制在130/80mmHg；“冠心病”14年，8年前因“急性心梗”于我院植入3枚支架，后规律服用阿司匹林、氯吡格雷等药物；15年前患“脑梗死”，未遗留后遗症。

个人史：吸烟40年，平均40支/日，未戒烟；无嗜酒史；

家族史：父母已故，父亲患有“肝癌”，母亲及兄弟姐妹均患有“高血压”；

入院后查体：脉搏85次/分、血压158/81mmHg；神清，言语欠流利，定向力、记忆力、理解力、计算力、判断力大致正常，左侧鼻唇沟浅，伸舌居中，左侧肌力IV级，指鼻、跟-膝-胫试验欠稳准，左侧面部浅感觉减退，余神经系统查体正常，心肺腹查体未见异常。

检查结果：

颈动脉CT：颈动脉粥样硬化

头部CT：左侧丘脑及右侧内囊后肢腔隙性脑梗塞

心电图：窦性心律、肢体导联低电压、V1-V6导联递增良好、V4导联T波低平

心脏彩超：未见明显异常

初步诊断：脑梗死；冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入术后状态；高血压3级（极高危组）、2型糖尿病。

然而……

病情变化，突发急性心梗！！！

8-24晚上10点患者诉胸闷，行心电图示V2-V4导联ST段压低>0.1mv、T波倒置，给予硝酸甘油舌下含服，10min后胸闷缓解，考虑并发急性冠状动脉综合征，急查心肌酶谱、肌钙蛋白稍升高。

后复查心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段抬高、心肌酶谱、肌钙蛋白明显升高，考虑合并急性下后壁心梗。

复查心电图：V3-V6导联较之前T波明显倒置

心肌酶动态变化

复查心脏彩超：射血分数明显降低、室壁运动异常、肺动脉收缩压轻度增高

好了，问题来了

急性心梗、脑梗搭伴一起来，是为啥？

病人突发心梗，为何没有主诉疼痛呢？

欲知答案，请继续往下

↓↓↓

急性心梗与脑梗死有关系吗？

首先，明确一个定义。急性脑梗合并急性心梗，通常是指急性脑梗后2周内的急性期相继发生急性心梗。一般来说，急性脑梗经头颅CT确诊，而诊断急性心梗则主要依据：心梗临床症状、典型心电图特点及动态演变过程及血心肌酶明显升高等。

可能发病的机制有：

1

急性脑梗死好发于中老年人，大部分患者既往有高血压、冠心病、糖尿病、高血脂等，可单一或同时并有，既有不同程度的动脉硬化。

2

脑卒中发作使脑灌注压降低，脑血流减慢，血液粘滞度增高，从而使冠状动脉循环恶化，导致心梗。

3

急性脑卒中常影响视丘下部自主神经中枢，使交感神经兴奋，并通过交感肾上腺系统加速儿茶酚胺的合成，血儿茶酚胺水平升高可引起冠状动脉收缩而引起心梗。

4

脑卒中后颅内压的增高，压迫使交感神经兴奋，引起心率加快，增加心肌耗氧量，加重心肌缺血、缺氧，诱发心梗。

5

饮水量不足、出汗、呕吐及甘露醇、呋塞米等脱水利尿剂的应用，导致血容量不足，血液粘滞度增高。

6

并发症多，如低血压、心律失常、心力衰竭、肺部感染、周围血管血栓脱落等，促发心梗。

急性脑梗合并急性心梗的时间及病变范围，多在急性脑梗死后10h-2周内，以发生于第3-6天者占多数，原因是此时为脑水肿高峰期，脑梗死部位以大脑前循环系统多见。

注意！警惕“假性心梗”

What？什么是“假性心梗”？临床上还存在“假性心梗”，包括以下两种：

急性脑卒中时血心肌酶可升高，主要与脑组织受损、心肌损害有关，与急性心梗时心肌酶谱变化相似，但急性脑卒中并无急性心梗的动态心电图改变。

重症急性脑卒中时心电图偶可出现类似急性心梗图形，但心脏无任何病理改变且心电图无急性心梗的动态演变过程，且水肿脑卒中症状好转心电图可恢复正常。

不痛？别漏诊了“无痛型心梗”

临床上除了应注意鉴别假性心梗外，还应该注意“无痛型心梗”的发生。急性脑梗合并急性心梗时，无痛型心梗的发生率较高，有报道无痛型心梗的发生率占44.4%。

发生无痛型心梗的原因是多方面的，包括：

病人多为中、老年人，痛觉不敏感；

脑动脉粥样硬化病人大脑长期缺氧，使痛觉迟钝；

脑心卒中病人病情重，常合并心力衰竭、呼吸道感染等，可掩盖疼痛；

脑梗死病人可有意识障碍、失语等表现，使患者不能正确表述机体不适；

合并糖尿病者心梗发作时常无疼痛感，是由于糖尿病累及感觉神经的缘故。

脑梗合并心梗，治疗上有何特殊？

遇到脑梗合并心梗的患者，其主要治疗原则就是需兼顾脑梗与心梗：在治疗急性脑梗的同时，正确处理急性心梗，包括及时止痛、防治心律失常、心力衰竭、保护心功能等。此外，在以下几方面需要特别注意：

血压控制方面：心梗需要较低的血压以减轻心脏的负荷，但脑梗死则需要较高的血压以维持脑的供血，故必须两者兼顾。

溶栓方面：脑梗死起病3小时内是目前公认的溶栓时间窗，3-6小时需慎重选择病例，6小时候疗效不佳，并有较大的出血危险性。急性脑梗合并急性心梗患者，如确有溶栓治疗的适应证，可考虑尽早溶栓，因及早溶栓治疗是恢复脑梗和心梗区域血流的主要方法，但须警惕继发脑出血。

急性脑梗合并急性心梗时，消化道出血发生率高，其可能与丘脑下部受损使支配胃粘膜的血管痉挛和胃酸分泌过多有关，以及抗栓药物的应用有关，治疗时应注意监测血红蛋白及大便潜血。

说了这么多，我们来盘点下起前面介绍的病例特点：

中老年男性，长期大量吸烟史；

既往脑梗死、冠心病、高血压、糖尿病病史，合并多发动脉硬化；

典型神经系统阳性体征+头颅CT结果提示急性脑梗死诊断明确；

虽无典型胸痛症状，但心电图、心肌酶符合急性心梗动态演变规律，心脏彩超亦提示节段性室壁运动异常，故患者急性心梗诊断明确（无痛型心梗）。

面对这例患者，我们制定了以下治疗方案：

患者急性脑梗死诊断明确，存在冠脉造影相对禁忌证，暂不予行冠脉造影；

给予低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷抗凝、抗血小板治疗；

停用蚓激酶，减少出血风险；他汀类药物调脂、稳定斑块；

硝酸异山梨酯注射液扩冠；

盐酸曲美他嗪片营养心肌等治疗；

结合心电图、心肌酶及心脏彩超考虑患者冠脉多支血管病变，缺血面积较大，且患者血管基础差，加用地儿硫卓、尼可地尔改善冠脉痉挛，后加用美托洛尔控制心室率，降低心肌氧耗；

其他，包括胞磷胆碱改善脑功能；叶酸、维生素B12营养神经；奥美拉唑、吉法酯抑酸、保护胃黏膜；同时注意血压、血糖的控制等。

总结

急性脑梗合并急性心梗并不是偶然，由于二者相互作用在具有多种心血管危险因素的老年病人中不少见，同时发生时病情危重，应该予以重视。

在急性脑梗的治疗过程中，应常规进行心电图检查，对于有胸闷等表现者应进行心电图和心肌酶动态监测，鉴别假性心梗，及时发现无痛型心梗，兼顾心梗与脑梗，及时予以正确治疗，降低死亡率。

急性脑梗合并急性心梗在溶栓、抗凝、血压控制等方面存在诸多矛盾，目前尚无相关指南指导临床，故治疗应个体化。

专家介绍

田颖

田颖，医学博士后、副主任医师，现就职于首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心。是哈特瑞姆心脏医生集团创始人之一。她同时是哈特瑞姆心脏医生集团联合创始人之一。