脑梗塞治疗进展与规范

脑梗塞治疗进展与规范

肖劲松教授/主任医师

提要：

1、脑血管病治疗发展历程

2、缺血性脑血管病治疗进展

3、卒中的EMS急救

4、保持呼吸道通畅通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人，要给以吸氧治疗，如果仍不能纠正者，辅以机械通气

2、合理使用降压药：血压升高是机体代偿性反应，故不主张积极降压，以便维持适度的脑灌注压，在发病三天内一般不用抗高血压药，除非出现下列七种情况：

平均动脉压大于130mmHg(对以往有高血压者，控制收缩压的标准为180mmHg，舒张压为100～105mmHg)；

(2)出现梗死后出血；(3)合并高血压脑病；(4)夹层动脉瘤；(5)肾功能衰竭；(6)心功能衰竭、心绞痛发作；(7)溶栓治疗。若收缩压高于220mmHg，舒张压高于120mmHg，缓慢降压。可选用硫酸镁或口服降压药

美国卒中指南血压管理。

溶栓治疗

1、治疗目的：挽救半暗带、减少后遗症、提高病人生活质量，溶栓治疗是主要的脑保护治疗。

2、溶栓机理：在生理情况下血液中存在纤维蛋白溶解系统，由纤维蛋白溶酶将形成的血栓自行溶解。纤维蛋白酶是由纤维蛋白溶酶原水解生成，由循环中的ａ2抗纤维蛋白溶酶失活。

3、溶栓药物：1）链激酶(SK):直接作用于纤维蛋白溶解酶原生成纤溶酶继而溶解纤维蛋白，血液中循环溶栓药；全身纤溶作用，无定向性，易造成多部位出血；具抗原性，易产生过敏反应；输注后引起血压过低。1997年FDA经大规模多中心临床试验后发现出血率、死亡率、致残率均高于对照组而否定该药，不用于脑梗死治疗。2）尿激酶(UK):无定向纤溶制剂，无抗原性，不引起过敏反应，也无快速低血压反应。主要副作用为呕吐、虚脱、休克、出血性梗死。

特点：较易造成全身溶栓状态而引起皮肤黏膜和脑出血3）rt-PA(重组组织型纤维蛋白溶酶原激活物):与血栓结合成复合物，激活纤溶酶原转化为纤溶酶产生溶栓作用、定向溶栓药。

rt-PA对血浆中纤维蛋白有高度亲和力,能特异地作用于血块表面并与之形成一种rt-PA纤维蛋白复合物,复合物赖氨酸部分被激活,使纤维蛋白溶酶原转化为纤维蛋白溶酶,逐层地降解血块中的纤维蛋白,从而显示出溶栓效果。

特点：对纤维蛋白选择性强，溶栓作用较快，但对血液循中的纤维蛋白原分解较少，较易发生再梗死

溶栓治疗。

缺血性脑血管病：

溶栓药物治疗方法：①尿激酶：100万IU～150万IU，溶于生理盐水100～200ml中，持续静滴30min。②rtPA：剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。

（4）溶栓治疗时的注意事项：①将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。②定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15min；随后6h内，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。③患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。④血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15min，随后6h内为1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定等。如果收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg，可静滴硝普钠。⑤静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。⑥溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量75～100mg/d。⑦不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。

4、溶栓治疗适应症：

（1）适应证：

①年龄18～75岁；②发病在6h以内；③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS7～22分）；④脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变；⑤患者或家属签署知情同意书。

5、溶栓治疗的禁忌症：①既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。②近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。③严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。④体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。⑤已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。⑥血小板计数<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）。⑦血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg。⑧妊娠。⑨不合作。

6、溶栓治疗的并发症及处理

溶栓治疗急性脑梗死可引起出血(尤其是脑出血)、血管再闭塞和再灌注损伤三大并发症。

1)颅内出血所有溶栓药物在临床应用中均可能并发出血，包括颅内出血和颅外出血。

A、溶栓后脑出血经CT证实的脑梗死后出血性梗死的自然发生率为5%～10%，而实质性脑出血较少，约5%。脑梗死溶栓后的出血性梗死发生在缺血区内，实质性出血脑出血则发生在远离梗死灶的区域。溶栓后颅内出血的发生率约为6.4%～19.8%。脑出血是溶栓治疗最危险的并发症，死亡率高达50%。溶栓治疗颅内出血的机制可能与以下几点有关:(1)继发性纤溶亢进和凝血障碍，可以通过安全剂量的tPA来减少甚至防止出血；(2)缺血早期血管壁已经受损，恢复血供后，由于通透性增高而使血液渗出；(3)梗死后期血脑屏障的通透性增高而伴有再灌注出血。

B、溶栓后颅内出血给药时机：开始治疗的时间无论是对疗效，还是对安全都至关重要。多数学者认为，尽早施行溶栓治疗能有效降低颅内出血的发生率。目前，多以6小时为治疗的时间界限，3~6小时内应用rTPA的出血发生率低于10%。

溶栓药的类型及剂量：tPA引起颅内出血似乎高于尿激酶；药物剂量越大，越容易发生继发性脑出血。目前认为，当tPA剂量小于0.95mg/kg时并发严重实质性脑出血的危险性较低。

CT早期梗死表现：CT早期即有密度改变者，多预示动脉主干或近端闭塞，将导致大面积梗死，临床上常有严重的神经功能缺损。早期CT异常与病情严重均为脑梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。大面积梗死时，即使溶栓血管也难再通，并且会使致死性颅内出血增加。因此，对CT早期有梗死征象者不推荐溶栓治疗。

临床有关因素：年龄>65岁为发生实质性脑出血的独立危险因素，可能与老年人脑淀粉样血管病有关；治疗时的高血压可增加出血的危险性，Levy等提出舒张压高于100mmHg(7.5mmHg=1kPa)是卒中溶栓引起出血性并发症的危险因素；既往的房颤史和其他心脏病史是增加溶栓后颅内出血的独立危险因素。实验室指标：纤维蛋白降解产物(FDP)的升高可能与一些患者发生实质性脑出血有关，与低纤维蛋白原血症的关系尚未明确。部分凝血酶原时间(APTT)过分延长则可能增加出血的危险。因此，对合并抗凝治疗的患者应密切观察APTT，使其不超过对照组的1.5倍。

c.溶栓治疗继发颅内出血的处理：

溶栓治疗后，出血性梗死的发生通常并无临床症状的加重，只在CT扫描时才会发现，因此，并不需要特殊处理。溶栓若发生实质性脑出血，其死亡率为37%-60%,平均约50%，与普通脑出血相近。治疗与出血部位和出血量有关。小脑、丘脑出血>10ml或血肿直径>3cm者，壳核出血量>50ml者，或颅内压明显增高者，保守治疗无效，应果断手术。外科手术对溶栓治疗后脑出血的治疗效果优于常规保守治疗；但同时应考虑到病人的凝血与纤溶状态，慎重进行；出血几乎100%发生于治疗后24小时内，因此，溶栓后神经功能恶化应考虑到发生出血的可能，应行急诊CT证实。一旦发现出血应立即停用溶栓药，检查凝血

准备血小板、红细胞、新鲜冰冻血浆或全血备用，并请神经外科会诊，对有手术指征的患者，须待纤溶状态恢复后行手术治疗。

2)血管再闭塞应用溶栓药后，残余的血栓具有促凝作用，溶栓药停用后体内血浆纤维蛋白溶酶原激活因子抑制物(PAI)会升高，导致纤溶后的高凝状态，故短期很容易发生再闭塞。目前，有关脑梗死溶栓治疗后血管再闭塞报道还不多，溶栓治疗脑梗死的血管闭塞率约为10%-20%。

A、再闭塞的机制溶栓后再闭塞的机制并不十分清楚，可能与以下几点有关：溶栓时，纤溶酶不但降解纤维蛋白和纤维蛋白原，而且通过激活因子Ⅴ加速凝血酶的形成，并直接激活血小板，导致血浆和溶栓局部呈高凝状态，尤其是在溶栓后短期内更为明显；血栓溶解的同时，原有斑块仍然存在，是血栓再次形成的发源地，残留血栓具有高度致栓性，是血栓扩大和再形成的根源。

B、血管再闭塞的处理

既然再闭塞与溶栓后凝血酶和血小板的活性有关，那么溶栓前后的抗栓治疗成为解决再闭塞的主要措施。阿司匹林和低分子肝素仍然是抗栓治疗的一线药物，目前已主张应用，但应注意应用的时间窗。溶栓后的抗凝一般应在停用溶栓药物24小时后进行。

溶栓治疗

3)再灌注损伤闭塞的脑血管经溶栓治疗再通后，在短期内，其神经功能缺损体征和形态学改变有时会有所加重，形成脑缺血的再灌注损伤。

再灌注损伤的处理目前尚无较满意的治疗再灌注损伤的方法，正处于研究中的有以下几种：

清除自由基:动物实验证实，自由基清除剂tirilazadmesylate能防止脂质过氧化，减轻再灌注损伤，但在临床试验中尚未取得满意疗效。

抗炎治疗：白细胞聚集可能是再灌注损伤的原因，因此应用抗细胞黏附分子抗体来减轻再灌注损伤，但临床效果并不好，且有相当多的患者出现发热反应。

亚低温：亚低温对再灌注损伤可能有一定的保护作用。

溶栓治疗

建议：

（1）对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。（2）发病3—6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。（3）对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。（4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。（5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。

溶栓治疗：1、抗血小板药、2、脑保护剂、3、脑保护剂、4、其他治疗方案。

降纤治疗：

降纤制剂于发病早期使用。安克洛酶(ancrod)的生化作用是将纤维蛋白原转化为可溶性纤维蛋白，降低纤维蛋白原的血浆浓度，既而降低血液黏度；由于消耗了血栓形成的底物而起到抗凝作用；通过刺激内源性血浆纤溶酶原激活剂(t-PA),或诱发血管壁释放内源性tPA,以及减少纤维蛋白原引起的继发性血小板激活而起到部分溶栓作用。研究表明，在缺血性卒中3小时内应用此药可改善预后，且安全有效。

抗凝治疗：

使用抗凝剂有增加颅内出血的风险，只有在诊断为房颤（特别是非瓣膜病变性房颤）诱发心源性栓塞的患者才适宜应用抗凝剂。过大强度的抗凝治疗并不安全，目前监测INR的推荐指标为2.0～3.0。近期心肌梗塞目标INR3～4。机械性心瓣膜存在是抗凝治疗适应症。

建议：

对已明确诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗，剂量为2～4mg/d，INR值应控制在2.0～3.0之间。如果没有监测INR的条件，则不能使用华法令，只能选用阿司匹林等治疗。

其他治疗方案。

抗感染：出现下列情况要使用抗生素：(1)出现感染的证据，如肺部和泌尿道感染；(2)明显的意识障碍。

纠正血糖：很多卒中患者既往有糖尿病史，有的是在脑梗死后首次发现。卒中后，可加重原有的糖尿病，糖代谢紊乱又可影响卒中的治疗，因此，短暂的胰岛素治疗是必需的，当血糖高于10mmol/L时，需立即使用胰岛素纠正高血糖。

控制体温：发热影响卒中的预后，高热时应及时给以退热药物，一般认为应尽快将体温降至37.5℃以下。

维持水及电解质平衡：保持体液及电解质的平衡，以防血浆浓缩、红细胞比容增加及血液流变学特性改变。

缺血性卒中的分型治疗。

脑梗死有较多分型方法,其中较多分为动脉血栓性脑梗死、心源性脑梗死、腔隙性脑梗死等。在临床上最实用的是急性期确定梗死部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在3~6小时的复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗死灶及确定范围。

目前正研究用MRA或DWI/PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等检查来协助确定，但由于条件限制，这些方法难以推广应用。故采用更符合临床实践需要的OCSP(OxfordshireCommunityStrokeProject)分型和结构性影像CT分型，以便临床医生迅速做出有针对性的处理。

OCSP分型：

•1、全前循环梗死(totalabteriorcirculationinfarct,TACI)表现为三联征，即完全大脑中动脉(MCA)综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍；同向偏盲；偏身运动和/或感觉障碍。多为MCA近端主干、少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。2、部分前循环梗死(partialanteriorcirculationinfarct,PACI)，有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限，提示MCA远段主干、各级分支或大脑前动脉(ACA)及分支引起的中、小梗死。3、后循环梗死(posteriorcirculationinfarct,POCI)表现为各种程度的椎基动脉综合征，可有椎基动脉及分支闭塞引起大小不等的脑干、小脑梗死。4、腔隙性梗死(lacunarinfarct,LACI)

表现为腔隙综合征，大多是基底节或桥脑小穿通支病变引起小腔隙灶。

CT分型

按解剖部位分大脑梗死、小脑梗死、和脑干梗死。其中大脑梗死又可分为:

(1)大梗死:超过一个脑叶,5cm以上；(2)中梗死:小于一个脑叶,3.5～5cm；(3)小梗死:1.6～3cm

(4)腔隙性梗死:1.5cm以下；(5)多发性梗死:多个中、小及腔隙梗死

各类型的治疗重点：

在治疗实施中，除了以稳定内脏功能为主的全身支持及脑保护等措之外，各类型的重点：

1、大梗死(TACI或部分POCI)抗脑水肿降低颅内压，伴脑疝危象者宜手术减压；在时间窗(3～6小时)内符合条件者可紧急溶栓；不适合溶栓者，依病情可酌情应用降钎、抗凝或抗血小板治疗。2、中梗死(PACI、较重的POCI)时间窗内的溶栓，不适合溶栓者，依病情可酌情应用降钎、抗凝或抗血小板治疗；有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。3、小梗死(较局限的PACI、较轻的POCI)酌情选用影响血压及血容量少、作用缓和的改善脑血循环治疗。4、腔隙性脑梗死改善脑血循环。5、多发性梗死按轻重情况，分别采用小或中梗死的治疗方案。

血管成形术《略》

编者按：

3月26日青山区卫生系统继续教育基地开始了2009年的第一次讲座，肖劲松教授讲座的题目“脑梗塞的治疗进展与规范”，课后肖教授还邀请到九医院神经内科会诊，这样的互动唯有王庆主任最能感受到它的益处。贵科除值班人员都要求听讲座的，所以，他们来听课的人最多。

卫生系统只有70位医务人员参加了此次培训，教育基地一边精心挑选课题，一边努力打造专科的品牌。希望各单位在解决好工学矛盾的同时，尽可能地派人参加培训。