后循环缺血。脑梗

患者

近期表现口齿不清.右侧手脚无力.头.胃不适感减轻。

病历类型：医生诊断检查时间：2011-08-28

发作性头晕1月余，加重3天入院。入院查体T35.1C,P76/次，R20次/分，BP135/75mmhg,双肺呼吸音清，心率76/次/分，心率规整。神经系统查体：神情.语利.双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。左眼内收受限，无眼震。双额纹及鼻唇沟大致对称，伸舌尚居中。四肢肌力5级，肌张力正常。双下肢其关节以下痛觉减退。双侧病理征未引出。双侧共济试验稳准。“高血压”史10年，血压最高达“180、100mmhg"平时为正规口服降压药及未监测血压；6年前曾发现血糖高，空腹血糖“13.0MMO1/1"给予二甲双胍间断口服，未监测血糖水平，3天前复查血糖“11.4mmo1/1"继续给予“二甲双胍片0.25g口服日三次”未监测血糖水平。血脂（哈院2011-08-05）示甘油三酯2.78mmo1/1,低密度脂蛋白3.83mmo1/1,载脂蛋白B1.32g/1,脂蛋白a44.8mg/d1,余正常。血糖（哈院2011-08-05）11.4mmo1/1,果糖胺387umo1/1。头颅CT示（哈院2011-08-05):两侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑萎缩。

入院诊断：脑梗塞(椎-基底动脉系统）高血压3级，极高危，血脂异常，2型糖尿病。

诊疗经过：根据患者:1.男性70；2.性起病，以头晕，呕吐为主要症状；3.“血压高”史10年，血压最高达“180/100mmHg"，平时未正规口服降压药物及监测血压；6年前曾发现血糖增高，空腹血糖“13.0mmo1/1",给予间断口服‘二甲双胍片’，未检测血糖水平，3天前复查血糖‘11.41mmo1/1’，继续给予‘二甲双胍片0.25g口服日三次’，未检测血糖水平。4.入院查体：BP135/75mmHg，左眼内收受限，双下肢以膝关节以下痛觉减退，双侧共济试验欠稳准。5.头颅CT示：两侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑萎缩。血脂（哈院2011-08-05）示甘油三酯2.78mmo1/1，低密度脂蛋白3.83mmo1/1，载脂蛋白B1.32g/1，脂蛋白a44.8mg/d1，余正常。血糖(哈院2011-08-05）11.41mmo1/1，果糖胺387umo1/1。诊断：脑梗塞(椎-基底动脉系统），高血压3级，极高危，血脂异常，2型糖尿病。给予抗血小板聚集（奥扎格雷80mg，入液静滴，日一次；阿司匹林肠溶片0.1g，口服日一次），改善循环活血化瘀（银杏达莫20ml，入液静滴日一次），改善脑细胞代谢(肌氨肽苷10ml，入液静滴日一次）及扩血管（前列地尔5ug，静注q12h），降糖(二甲双胍0.5，口服日三次），降血脂稳定斑块（阿托伐他汀该20mg，口服日一次），降纤(巴曲酶5BU，入液静滴）等治疗。经颅多普勒超声示双侧颈内动脉虹吸部.双侧大脑中动脉血管狭窄待除外，双侧大脑前动脉狭窄，双侧椎动脉血流速度减慢，基底动脉血管狭窄。同型半胱氨酸15.3umo1/1，偏高，补充诊断:高同型半胱氨酸血症，给予加用叶酸.维生素B6.腺苷钴胺口服促代谢，降低同型半胱氨酸。复查血糖8.94mmo1/L。肝功.肾功正常。头颅MRI示双侧小脑多发梗塞，桥脑及两侧基底节区陈旧性脑梗塞，部分软化灶形成，两侧额顶深部脑白质慢性缺血性改变。颈部血管超声示双侧颈动脉粥样硬化性斑块形成，给予阿托伐他汀口服稳定斑块。复查电解质回报大致正常。尿常规示：尿糖3+，酮体+，余未见异常，考虑糖尿病饥饿性酮症。复查头颅CT示脑干.两侧小脑.两侧辐射冠区脑梗塞，部分陈旧性。经20天住院治疗，患者病情好转出院。

出院诊断：脑梗塞(椎-基底动脉系统）高血压3级，极高危，血脂异常，2型糖尿病，饥饿性酮症，高同型半胱氨酸血症。

出院情况：患者病情好转，活动后稍头晕，较前明显好转，无恶心及呕吐，精神尚可，无头痛头晕，无肢体麻木及无力。进食量较前增多，睡眠可，大小便正常。查体：T36.0度，P80次/分，R18次/分，BP140/80mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，心率规整，无杂音。腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。神经系统查体：神清，语利，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。左眼内收受限，无眼震。双额纹及鼻唇沟大致对称，伸舌尚居中。四肢肌力5级，肌张力正常。双下肢膝关节以下痛觉减退。双侧病理征未引出。双侧共济试验欠稳准。

出院医嘱：1.低盐低脂糖尿病饮食；2.继续口服：阿司匹林肠溶片0.1g,日一次，阿托伐他汀钙20mg，日一次；二甲双胍片0.5日三次，叶酸5mg日一次，腺苷钴胺0.5mg日三次；维生素B610mg日三次；茶苯海明50mg日两次；养血清脑4g，日三次；格列齐特缓释片60mg日一次；3.注意监测血压日一次及血糖（空腹，餐后两小时）；4.适当进行康复锻炼（缓慢步行练习及体位变化练习）；5.3周复查：血糖.血脂.肝功.肾功.血尿常规.凝血指标。

检查医院：衡水市哈励逊国际和平医院

病历类型：资料照片检查时间：2011-09-06

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