卒中后偏瘫为什么存在肩部疼痛？

脑卒中偏瘫患者的常见病发症之一是肩痛，其严重影响患者后期康复训练、上肢功能及日常生活活动能力的恢复。肩痛通常发生在脑卒中后２周—２个月内，发生率为30%—80%，不仅影响患者的精神状态，而且在很大程度上影响患者的主动和被动运动，从而影响了整体运动功能的康复，导致患者住院时间延长,妨碍患者日常生活活动、行走和上肢功能康复治疗进展。对脑卒中康复效果成负性影响，早期预防和正确治疗可以防治肩痛等肩部问题,为改善脑卒中患者上肢功能,促进其独立活动能力的提高创造条件。上海市东方医院疼痛科王祥瑞

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临床表现

偏瘫侧肩关节周围或局部压痛，被动活动甚至静止时也会出现疼痛，多在肩关节外展、外旋时疼痛加重。有时表现为上肢的放射性痛、手腕背肿胀、指间关节挛缩畸形等，严重伴随有肩关节半脱位等。

李毅伟，陈伟观.偏瘫肩痛的研究进展南通大学学报（医学版）2017,37（2）：111-1117

病理机制

1三角肌-肩峰下滑囊病变：患侧肩部的处置不当：偏瘫侧上肢在进行锻炼、姿势治疗和搬动患者时，忽落肩胛骨向上旋转功能，导致肩胛骨后滑，肩部主动或被动运动时，肩胛骨与肱骨运动不协调，引起关节囊、滑囊和肌腱的损伤，肩峰下滑囊中存在大量感受痛觉的游离神经末梢及位置感受器，使得肩峰下滑囊与肩关节疼痛的关系非常密切，三角肌-肩峰下滑囊病变是偏瘫后肩痛的主要原因。

2肌张力异常：中风病患者发病后先有迟缓性瘫痪，持续短时期后转为痉挛，肩关节周围肌群痉挛导致肩胛骨后缩和肱骨内收、内旋，影响肩胛骨、肱骨的协调运动，肩部活动时，可造成肩部软组织的受压和疼痛。

3.肩关节半脱位：三角肌瘫痪时，由于上肢重力作用，可发生肩关节半脱位。不正确的康复训练手法（如超过肩关节的正常活动范围），在肌力异常的情况下，易发生肩关节半脱位。

4.关节粘连：肌肉瘫痪，活动减少，使静脉血和淋巴瘀滞，血循环变慢，发生组织水肿，内有纤维性渗出物，产生关节腱袖的粘连，同时肌肉痉挛也增加关节粘连的可能性。

5.肩手综合症：反射性交感神经性营养不良，疼痛为持续性灼痛，因精神性应急而加剧，有时痛觉过敏，致使患者稍事活动或接触而引发剧痛。治疗方法不当，将导致肌肉萎缩、关节固定和肢体挛缩废用。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中国临床医生,2011,39(3):67-73

治疗措施

1床上正确体位的摆放：偏瘫患者的肌张力异常，直接影响关节活动度，正确体位能预防和减轻偏瘫典型的屈肌痉挛模式的出现和发展，对预防肩关节半脱位、肩胛骨后缩，防止肩痛有重要的临床意义。

2超声引导下对肩峰下滑囊进行药物注射，一方面可通过局麻药暂时性阻断疼痛的传导通路、减少伤害性刺激对中枢的持续刺激，另一方面可抑制炎症反应，降低毛细血管的通透性，减少炎性渗出，抑制滑膜细胞的增生，防止纤维粘连。

3理疗：止痛及促进静脉回流，使患者肩部的环境得以改善，提高了患肩的疼痛阈，患者能较好地接受肩部的功能训练，逐步增加关节活动度，获得对肩及上肢的一定控制能力。