脑梗死急性期治疗方案1 【神经内科讨论版】

脑梗死急性期治疗方案1【神经内科讨论版】

脑梗死急性期治疗方案

(一)一般治疗医学教育网

1、保持呼吸道通畅

通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人，要给以吸氧治疗，如果仍

不能纠正者，辅以机械通气。

2、合理使用降压药：

血压升高是机体代偿性反应，故不主张积极降压，以便维持适度的脑灌注压，医学教育网

在发病三天内一般不用抗高血压药，除非出现下列七种情况：(1)平均动脉压大于

130mmHg(对以往有高血压者，控制收缩压的标准为180mmHg，舒张压为100~105mm

Hg)；(2)出现梗死后出血；(3)合并高血压脑病；(4)夹层动脉瘤；(5)肾功能

衰竭；(6)心功能衰竭、心绞痛发作；(7)溶栓治疗。若收缩压高于220mmHg，舒医学教育网收集整理

张压高于120mmHg，缓慢降压。可选用硫酸镁或口服降压药医学教育网收集整理。

3、抗感染

出现下列情况要使用抗生素：(1)出现感染的证据，如肺部和泌尿道感染；(

2)明显的意识障碍。

4、纠正血糖

很多卒中患者既往有糖尿病史，有的是在脑梗死后首次发现。卒中后，可加重

原有的糖尿病，糖代谢紊乱又可影响卒中的治疗，因此，短暂的胰岛素治疗是必需

的，当血糖高于10mmol/L时，需立即使用胰岛素纠正高血糖。

5、控制体温

发热影响卒中的预后，高热时应及时给以退热药物，一般认为应尽快将体温降

至37.5℃以下。

6、维持水及电解质平衡

保持体液及电解质的平衡，以防血浆浓缩、红细胞比容增加及血液流变学特性

改变。

(二)处理急性并发症

1、梗死后出血

如果出血形成血肿，按脑出血处理；未形成血肿的渗血不用特殊处理。

2、心脏瓣膜病所致心源性卒中及近期心肌梗塞者

使用华发林，目标INR3~4。机械性心瓣膜存在是抗凝治疗适应症。

(三)溶栓治疗

1、治疗目的

挽救半暗带、减少后遗症、提高病人生活质量，溶栓治疗是主要的脑保护治疗

。

2、溶栓机理

在生理情况下血液中存在纤维蛋白溶解系统，由纤维蛋白溶酶将形成的血栓自

行溶解。纤维蛋白酶是由纤维蛋白溶酶原水解生成，由循环中的ａ2—抗纤维蛋白

溶酶失活。溶栓药(1)直接作用于纤维蛋白溶解酶原生成纤溶酶继而溶解纤维蛋

白—血液中循环溶栓药；(2)与血栓结合成复合物，激活纤溶酶原转化为纤溶酶产

生溶栓作用—定向溶栓药。

3、溶栓药物

1）链激酶(SK):

全身纤溶作用，无定向性，易造成多部位出血；具抗原性，易产生过敏反应；

输注后引起血压过低。1997年FDA经大规模多中心临床试验后发现出血率、死亡率

、致残率均高于对照组而否定该药，不用于脑梗死治疗。

2）尿激酶(UK):

无定向纤溶制剂，无抗原性，不引起过敏反应，也无快速低血压反应。主要副

作用为呕吐、虚脱、休克、出血性梗死。

国家“九五”公关课题协作组对409例6小时内(如为进展性卒中则可放宽到12

小时)患者给予UK50~150万∪(平均131万∪)溶于100~200ml生理盐水静脉滴注，30

分钟内滴完。溶栓后ESS(欧洲卒中量表)分值增加迅速，溶栓后24h有87.53%

的患者ESS分值增加≥10分,溶栓后90d有46.6%的患者ESS分值达到≥95分，ESS分值

的上升与时间窗密切相关，时间窗越小，ESS分值增加越快。<3h接受治疗的患者神

经功能恢复明显优于3-6小时，后者又明显优于>6H溶栓者。本组发生非症状性脑出

血共19例(4.64%),发生症状性脑出血16例(3.91%)。死亡率为12.22%(50/409),其

中6.35%(26/409)死于大面积脑梗死。1.9%(8/409)死于脑实质内出血，提示尿激

酶静脉溶栓治疗急性脑梗死(6h内)是有效的，如严格掌握时间窗及适应症，该疗法

相对比较安全。

3）rt-PA(重组组织型纤维蛋白溶酶原激活物):

rt-PA对血浆中纤维蛋白有高度亲和力,能特异地作用于血块表面并与之形

成一种rt-PA纤维蛋白复合物,复合物赖氨酸部分被激活,使纤维蛋白溶酶原转化为

纤维蛋白溶酶,逐层地降解血块中的纤维蛋白,从而显示出溶栓效果。rt-PA有选择

性高、半衰期短、无抗原性、较高的安全性和有效性，溶栓治疗在发病后的3小时

(最好是90分钟)内进行，每次用量0.9mg/Kg,总量<90mg,溶于100ml生理盐水中，

10%静脉推注>1分钟，其余剂量持续60分钟注完，可明显改善预后；发病超过3小时

的急性缺血性卒中rt-PA治疗疗效较差，但在严格筛选的患者中仍可使用；发病时

间不很清者不使用rt-PA。10%患者可出现再栓塞，仅少数病人出现皮下、内脏出血

、出血时间延长。

4、溶栓治疗适应症

1)年龄小于75岁；

2)无意识障碍,但椎基底动脉系统血栓形成预后极差,故昏迷较深也可考虑

3)发病在6小时(rTPA在发病3小时)之内,进展性卒中可延长至12小时，(对

卒中患者确定发病时间比较困难,特别是对晨起发现异常的患者,容易将发现异常的

时间作为发病的时间,因此最好问患者最后的正常表现是什么时间而不是问什么时

间发现异常)；

4)高血压治疗前收缩压<185mmHg,舒张压<110mmHg；

5)CT排外颅内出血、肿瘤、脓肿、血管畸形、动脉瘤。尽管CT扫描出现低

密度病灶或占位效应时，rTPA治疗后有症状脑出血的发生率增高，但溶栓治疗组疗

效仍优于安慰剂组。因此，FDA治疗指南中未将CT异常列为rTPA治疗的禁忌症。到

目前为止，CT扫描异常不是3h内溶栓治疗的禁忌症；

6)排外TIA(症状体征多在1小时内恢复)；

7)无出血性疾病及出血素质；

8)患者及/或家属同意。

。